Sanità sotto pressione nei Paesi Ocse: quando la domanda di cure supera l’offerta

L’invecchiamento della popolazione, l’aumento delle malattie croniche, la carenza di personale sanitario e le crescenti difficoltà dei bilanci pubblici stanno mettendo sotto pressione i sistemi sanitari di gran parte dei Paesi sviluppati. In quasi tutto il mondo occidentale la domanda di cure cresce più rapidamente della capacità dei servizi di rispondere ai bisogni dei cittadini. Una sfida che non riguarda soltanto l’Italia, ma l’intero universo dei Paesi Ocse.

Di fronte a questa trasformazione, i governi si trovano a dover affrontare una questione sempre più centrale: non basta aumentare l’offerta di prestazioni, costruire nuove strutture o assumere personale. Occorre anche governare meglio la domanda, indirizzando i pazienti verso i percorsi assistenziali più appropriati e limitando gli accessi inutili o impropri alle cure specialistiche e ai pronto soccorso.

È questo il tema affrontato dal nuovo Working Paper dell’Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico, intitolato “Incentivising patient pathways in outpatient care”, che analizza le strategie adottate dai diversi sistemi sanitari per gestire l’assistenza ambulatoriale e migliorare l’utilizzo delle risorse disponibili.

Il medico di famiglia come filtro all’accesso
Lo studio evidenzia come uno degli strumenti più diffusi sia il cosiddetto “gatekeeping”, ovvero il sistema che prevede l’accesso alle cure specialistiche attraverso il filtro del medico di medicina generale o di altri professionisti delle cure primarie.

Secondo l’Ocse, ben 31 dei 38 Paesi membri utilizzano una qualche forma di gatekeeping. In 24 casi il meccanismo è obbligatorio: il cittadino deve necessariamente ottenere una prescrizione o un rinvio dal medico di famiglia prima di poter accedere alla specialistica con copertura pubblica o assicurativa obbligatoria.

Altri sette Paesi adottano invece sistemi volontari o incentivati. In questi casi il paziente mantiene la possibilità di rivolgersi direttamente allo specialista, ma viene incoraggiato a seguire un percorso coordinato attraverso vantaggi economici o organizzativi.

L’obiettivo è duplice. Da una parte evitare visite specialistiche non necessarie, dall’altra garantire una maggiore continuità delle cure, affidando al medico di riferimento il compito di coordinare l’intero percorso assistenziale.

Il modello italiano
L’Italia appartiene al gruppo dei Paesi che adottano un gatekeeping obbligatorio. Nel Servizio sanitario nazionale il primo punto di contatto è rappresentato dal medico di medicina generale per gli adulti e dal pediatra di libera scelta per i minori.

Per la maggior parte delle prestazioni specialistiche è necessario ottenere una prescrizione dal medico di famiglia. Restano alcune eccezioni, come gli accessi in emergenza e alcune prestazioni che possono essere richieste direttamente, tra cui numerose attività ginecologiche.

Il sistema italiano si basa inoltre sulla registrazione obbligatoria presso un medico di riferimento. Ogni cittadino deve scegliere un medico di medicina generale o un pediatra disponibile all’interno del proprio territorio sanitario.

Attualmente i massimali previsti sono di 1.500 assistiti per ciascun medico di medicina generale e di 800 assistiti per ciascun pediatra. Il cittadino può cambiare professionista, ma il modello resta fondato sulla continuità del rapporto tra medico e assistito.

Secondo l’Ocse, questo legame rappresenta una delle caratteristiche fondamentali dei sistemi basati sul gatekeeping. La presenza di un professionista che conosce la storia clinica del paziente favorisce infatti diagnosi più tempestive, una migliore gestione delle patologie croniche e una maggiore appropriatezza delle prescrizioni.

Il filtro non basta da solo
Il rapporto, tuttavia, mette in guardia da una visione semplicistica del problema. Il gatekeeping non garantisce automaticamente una maggiore efficienza del sistema sanitario.

Le evidenze scientifiche analizzate dall’Ocse vengono definite “miste”. In generale, il filtro del medico di famiglia tende a ridurre il numero delle visite specialistiche e dei ricoveri ospedalieri, aumentando invece il ricorso alle cure primarie.

Alcuni studi mostrano anche piccoli risparmi economici e una maggiore adesione alle attività di prevenzione, come vaccinazioni e screening.

Non esistono però prove definitive che il gatekeeping riduca in modo significativo i tempi di attesa per le visite specialistiche. Allo stesso modo, non sempre emerge un miglioramento dell’esperienza complessiva dei pazienti.

La differenza la fa soprattutto la capacità organizzativa delle cure primarie.

Se il numero dei medici di famiglia è insufficiente o se la loro distribuzione territoriale è squilibrata, il sistema rischia di trasformarsi in un imbuto. Invece di facilitare l’accesso alle cure, il filtro può diventare un ulteriore ostacolo.

L’Ocse sottolinea che la disponibilità di medici di base rappresenta una condizione essenziale per il successo del modello. Non a caso la Danimarca ha già programmato un aumento di quasi il 30% dei medici di medicina generale entro il 2035 per rispondere all’aumento della domanda di assistenza.

La crescita del privato e il rischio di aggirare il sistema
Un altro aspetto evidenziato dal rapporto riguarda il rapporto tra sanità pubblica e privata.

Anche nei Paesi che prevedono un gatekeeping obbligatorio, i cittadini possono spesso rivolgersi direttamente allo specialista pagando di tasca propria oppure utilizzando polizze assicurative integrative.

Questo fenomeno rischia di indebolire il ruolo di coordinamento svolto dal medico di famiglia.

L’Ocse segnala che i possessori di assicurazioni sanitarie private tendono a utilizzare maggiormente le prestazioni specialistiche. Inoltre, evidenze raccolte in Italia, Spagna e Svezia mostrano che chi dispone di coperture integrative ricorre meno frequentemente ai percorsi pubblici.

Si tratta di una dinamica che interessa sempre più anche il nostro Paese. Le lunghe liste d’attesa e le difficoltà di accesso ad alcune prestazioni stanno infatti spingendo una quota crescente di cittadini verso il settore privato.

Il rischio è quello di creare un sistema a doppia velocità, nel quale il percorso coordinato previsto dal Servizio sanitario nazionale venga progressivamente aggirato da chi possiede maggiori disponibilità economiche.

Il ruolo dei ticket
La seconda grande leva analizzata dall’Ocse riguarda la compartecipazione alla spesa sanitaria.

Ticket, co-payment, franchigie e altre forme di pagamento diretto rappresentano strumenti utilizzati per scoraggiare l’utilizzo non necessario dei servizi sanitari.

Secondo il rapporto, 22 dei 38 Paesi Ocse applicano forme di compartecipazione nell’assistenza ambulatoriale.

Nella maggior parte dei casi il contributo richiesto è più elevato per le visite specialistiche rispetto alle cure primarie.

L’Italia si distingue perché garantisce l’accesso gratuito al medico di medicina generale. I cittadini non pagano alcun ticket per consultare il proprio medico di famiglia.

Diversa è la situazione per le prestazioni specialistiche ambulatoriali, per le quali il documento indica una compartecipazione fino a 36,15 euro.

Sono inoltre previste numerose esenzioni che riguardano, tra gli altri, persone con basso reddito, malati cronici, pazienti affetti da malattie rare, persone con disabilità, donne in gravidanza e cittadini coinvolti in programmi di prevenzione.

Gli effetti della compartecipazione
L’Ocse osserva che ridurre o eliminare i ticket aumenta mediamente l’utilizzo dei servizi sanitari tra il 10 e il 20%.

L’effetto opposto si verifica quando la compartecipazione viene introdotta o aumentata.

A modificare maggiormente i propri comportamenti sono soprattutto le persone con redditi più bassi, i giovani e i cittadini in buona salute.

La riduzione della domanda riguarda soprattutto le prestazioni percepite come meno urgenti o meno necessarie.

Per quanto riguarda gli effetti sulla salute, le evidenze disponibili non mostrano generalmente peggioramenti significativi nel breve periodo dopo l’introduzione di ticket sulle cure ambulatoriali.

L’Ocse invita tuttavia alla prudenza. Gli effetti a lungo termine sono ancora poco studiati e potrebbero emergere nel tempo, soprattutto tra le fasce più vulnerabili della popolazione.

Particolare attenzione viene inoltre riservata ai farmaci, settore nel quale la compartecipazione può incidere maggiormente sull’aderenza terapeutica e aumentare le difficoltà economiche delle famiglie più fragili.

La sfida italiana
Il rapporto Ocse offre una fotografia che riguarda direttamente il futuro del Servizio sanitario nazionale.

L’Italia dispone già di molti degli strumenti considerati essenziali per governare la domanda di cure: un sistema di gatekeeping obbligatorio, la registrazione presso un medico di riferimento e l’assenza di ticket per le cure primarie.

La vera questione non è introdurre nuove barriere all’accesso, ma rendere efficace il sistema esistente.

Per raggiungere questo obiettivo servono più medici di famiglia, una migliore distribuzione territoriale dei professionisti, una maggiore continuità assistenziale e tempi di risposta compatibili con le esigenze dei cittadini.

In assenza di queste condizioni, il rischio è che il filtro previsto dal sistema si trasformi in un collo di bottiglia burocratico, alimentando ulteriormente la fuga verso il privato.

Il messaggio finale dell’Ocse è netto. Né il gatekeeping né i ticket possono essere considerati soluzioni miracolose. Per rendere sostenibile l’assistenza ambulatoriale occorre un equilibrio complessivo tra cure territoriali, specialistica, finanziamento pubblico e tutela delle persone più fragili.

In una fase storica in cui la domanda di salute continua a crescere, la capacità di organizzare in modo efficiente i percorsi di cura diventa una delle sfide decisive per il futuro dei sistemi sanitari dei Paesi sviluppati. E per l’Italia, dove il Servizio sanitario nazionale rappresenta ancora uno dei pilastri fondamentali della coesione sociale, questa sfida appare oggi più urgente che mai.