Superare il lavoro “a staffetta” tra professionisti e costruire invece una presa in carico simultanea, coordinata, continua. È questa la svolta proposta dalla bozza di linee di indirizzo tecniche elaborata da Agenas sulle équipe multiprofessionali e multidisciplinari nelle Case della Comunità. Un documento ancora in fase preliminare, ma già centrale nel ridefinire il funzionamento concreto dell’assistenza territoriale.

La bozza è stata messa in consultazione pubblica: dal 20 aprile al 18 maggio 2026 professionisti, cittadini, associazioni e società scientifiche possono inviare osservazioni attraverso il portale ufficiale dell’agenzia. L’obiettivo è migliorare un testo che ambisce a colmare una lacuna evidente della riforma sanitaria: trasformare i principi normativi in modelli organizzativi realmente applicabili.


Dalla teoria alla pratica della riforma territoriale
Il documento si inserisce nel quadro già tracciato dal PNRR e dal DM 77/2022, che hanno individuato nelle Case della Comunità il perno della sanità di prossimità. Ma rispetto a queste cornici normative fa un passo ulteriore: non si limita a ribadire che servono équipe multiprofessionali, prova a spiegare come devono funzionare.

Il punto di partenza è netto: il modello tradizionale, basato su interventi sequenziali e separati, non è più adeguato. L’aumento delle cronicità, la complessità clinica e la fragilità sociale richiedono risposte integrate. Non basta avere più professionisti: serve farli lavorare insieme, nello stesso tempo, attorno alla stessa persona.


Equipe “a geometria variabile”
Uno degli elementi più concreti della proposta riguarda la composizione delle équipe. Il modello delineato è flessibile, costruito su due livelli:

un nucleo stabile, composto da medico di medicina generale o pediatra, infermiere, assistente sociale e personale amministrativo;
una rete estesa, attivata in base ai bisogni: specialisti, psicologi, farmacisti, riabilitatori, operatori delle cure palliative, infermieri di famiglia, caregiver.
Non si tratta di una somma di competenze, ma di un’integrazione operativa. Il paziente non attraversa più servizi separati: è il sistema che si organizza intorno a lui.


Il cambio culturale: lavorare in parallelo
Il vero salto, però, non è solo organizzativo. È culturale. Le Case della Comunità vengono descritte come luoghi in cui si abbandona il lavoro “in serie” per passare a un lavoro “in parallelo”. Questo significa:

  • condivisione delle informazioni in tempo reale
  • confronto continuo tra professionisti
  • costruzione comune delle decisioni

La compresenza fisica diventa un fattore strategico. Non solo per coordinare attività, ma per generare fiducia, linguaggi comuni e collaborazione spontanea. Senza questa dimensione relazionale, l’integrazione resta sulla carta.


Leadership distribuita e case management
Altro nodo cruciale è la leadership. Il documento distingue due livelli:

  • una leadership organizzativa, affidata alla struttura e al distretto;
  • una leadership di équipe, distribuita e dinamica.

Non esiste un unico “capo”. La guida varia in base al bisogno: clinico, assistenziale o sociale. Nei casi complessi entra in gioco il case manager, che può essere un medico, un infermiere o un assistente sociale, a seconda della situazione.

Resta però un punto fermo: la responsabilità clinica diagnostico-terapeutica rimane al medico di riferimento.


Percorsi integrati e accesso multiplo
La bozza disegna una Casa della Comunità aperta e interconnessa, capace di intercettare i bisogni da molteplici canali:

  • medici di famiglia e pediatri
  • ambulatori interni
  • Punto unico di accesso
  • farmacie dei servizi
  • scuole e terzo settore
  • servizi sociali e reti di prossimità

Una volta identificato il bisogno, il sistema distingue tra valutazioni semplici e multidisciplinari, costruendo percorsi diversi per:

  • bisogni puntuali
  • gestione della cronicità
  • prevenzione e promozione della salute
  • fragilità e non autosufficienza

L’obiettivo è evitare frammentazioni e garantire continuità assistenziale.

Cronicità e fragilità: il banco di prova
È soprattutto nella gestione delle cronicità che il modello mostra la sua ambizione. Il lavoro di équipe diventa la condizione per:

  • follow-up programmati
  • piani assistenziali individualizzati
  • integrazione con specialisti
  • assistenza domiciliare
  • educazione terapeutica
  • collegamento con servizi sociali

Anche la consulenza specialistica cambia ruolo: non più episodica, ma integrata stabilmente nel lavoro dei team, attraverso confronti periodici e formazione sul campo.

Gli strumenti per evitare il fallimento
Il documento è esplicito: la sola coabitazione non basta. Senza strumenti adeguati, le Case della Comunità rischiano di restare “scatole vuote”.

Tra i dispositivi indicati:

  • cartella sociosanitaria condivisa
  • protocolli comuni
  • scale di valutazione uniformi
  • agenda integrata
  • telemedicina
  • riunioni multidisciplinari
  • audit e formazione interprofessionale

Sono questi gli elementi che trasformano la presenza di più professionisti in un vero lavoro di squadra.

Relazioni come fattore di sistema
Un capitolo rilevante riguarda la qualità delle relazioni interne. Non viene trattata come un aspetto secondario, ma come una leva strutturale.

Fiducia, comunicazione, riconoscimento reciproco e clima collaborativo diventano condizioni necessarie per:

  • migliorare gli esiti clinici
  • ridurre errori e frammentazioni
  • sostenere il benessere degli operatori

In questa visione, l’efficacia del sistema dipende tanto dalle competenze quanto dalla qualità delle interazioni.

Monitoraggio: non solo numeri
Anche la valutazione cambia approccio. Non si tratta solo di misurare performance, ma di migliorare il funzionamento nel tempo.

Gli indicatori proposti includono:

  • ore di lavoro condiviso
  • numero di riunioni e visite congiunte
  • piani assistenziali attivati
  • teleconsulti effettuati
  • ospedalizzazioni evitabili
  • accessi impropri al pronto soccorso

Accanto ai dati quantitativi, trovano spazio elementi qualitativi: fiducia del paziente, collaborazione tra operatori, capacità di attivare reti territoriali.

Una sfida ancora aperta
La bozza di Agenas tenta di colmare una distanza storica: quella tra norme e pratica quotidiana. La direzione è chiara, ma la realizzazione resta complessa.

Il vero banco di prova sarà la capacità delle Case della Comunità di trasformare:

  • la prossimità in continuità
  • la compresenza in integrazione
  • la pluralità di competenze in responsabilità condivisa

Non è una questione di strutture, ma di relazioni, processi e cultura organizzativa. Ed è su questo terreno che si gioca il futuro dell’assistenza territoriale.