La sanità che non cambia: il blocco generazionale che frena la riforma del SSN

Per capire perché la Sanità del Bel Paese si trovi oggi in una crisi strutturale, bisogna comprendere un’anomalia tutta italiana: il divario generazionale e formativo che separa i medici del "vecchio ordinamento" dai professionisti moderni.

Una storia di riforme mancate, nomenclature obsolete e sistemi di gestione ospedaliera rimasti al palo per decenni.

# 1975–1998: l'era del "Vecchio Ordinamento"
A metà degli anni '70, la medicina mondiale stava cambiando passo, introducendo criteri standardizzati per classificare le malattie e misurare l'efficienza degli ospedali. L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) spingeva per l'adozione dell'ICD-9 (la classificazione internazionale delle malattie). L'Italia, semplicemente, ignorò la novità.

In quegli stessi anni e nei 25 a seguire, le Facoltà Mediche  italiane laurearono migliaia di medici sotto il Vecchio Ordinamento, un percorso formativo che presentava enormi lacune strutturali rispetto alle esigenze della sanità di quegli anni_

1. Scienze di base scolastiche: Esami cruciali come chimica, biologia e fisica medica venivano insegnati con programmi teorici e superati, quasi "da liceo", senza un reale collegamento con la biochimica clinica, la genetica medica o la fisiopatologia complessa.

2. Il vuoto dei DRG: Gli studenti non avevano la minima idea di cosa fossero i DRG (Diagnosis Related Groups, i raggruppamenti omogenei di diagnosi che stabiliscono quanto lo Stato rimborsa a un ospedale per ogni cura o intervento). Si formavano clinici puri, totalmente digiuni di economia sanitaria, management e ottimizzazione delle risorse.
 
# 1999: arriva il Nuovo Ordinamento
Il vero scossone amministrativo arrivò solo a ridosso del 1999. Con un ritardo ultraventennale, l'Italia introdusse finalmente l'ICD-9 per la codifica delle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO). 
Il paradosso fu clamoroso: mentre l'Italia adottava l'ICD-9, il resto del mondo civile stava già passando all'ICD-10, una versione infinitamente più precisa e moderna.

Questo sfasamento gestionale creò una dinamica di potere unica negli ospedali:

1. Il potere agli Igienisti: Poiché i medici di reparto (chirurghi, internisti, cardiologi del vecchio ordinamento) non sapevano cosa fosse un DRG né come si compilasse una cartella clinica digitalizzata, gli unici a possedere queste competenze erano i medici specialisti in Igiene e Medicina Preventiva. Gli igienisti divennero così i "governatori" degli ospedali, assumendo le direzioni sanitarie e dettando le regole economiche a medici clinici, che spesso incontravano la 'resilienza' del Vecchio Ordinamento, come hanno raccontato le cronache e i bilanci di quegli anni.

2. La nascita del Nuovo Ordinamento: Parallelamente, l'università correva ai ripari. Il percorso di Medicina venne riformato per formare professionisti adatti al XXI secolo. Vennero potenziate drasticamente la chimica biologica, la genetica molecolare e la biologia cellulare. Per la prima volta vennero introdotti insegnamenti obbligatori di psicologia clinica (per la relazione medico-paziente) e della lingua inglese (essenziale per l'aggiornamento scientifico internazionale).
 
Dopo di che ci sono voluti altri cinque lustri di transizione per allineare l'Italia agli standard globali, come tentiamo di fare oggi. 
Solo negli ultimi anni, infatti, il sistema ha subito un'accelerazione forzata:

1. L'adozione dell'ICD-10: È diventato lo standard definitivo per la classificazione e la gestione dei dati sanitari nazionali.

2. Lo sbarramento scientifico: I test di accesso a Medicina sono stati strutturati per selezionare studenti con fortissime competenze native in chimica, biologia e fisica medica, dicendo addio alla vecchia impostazione puramente nozionistica.

3. Il tirocinio sul campo (Decreto Calabria): La carenza cronica di personale ha costretto lo Stato a rompere il vecchio monopolio accademico. Oggi, gli specializzandi vengono presi in servizio e contrattualizzati direttamente dagli ospedali a partire dal 2° o 3° anno di corso: non sono più semplici "studenti osservatori", ma medici che lavorano attivamente in corsia, accelerando la loro maturazione pratica.

 
 
# La filiera del (mancato) turn-over delle competenze
Il definitivo cambio della guardia della sanità italiana segue una filiera formativa e temporale rigida. La sostituzione della vecchia classe medica con i nuovi specialisti non può essere immediata a causa del ritardo ultradecennale e dei tempi tecnici dell'istruzione medica.

- Settore Ospedaliero:
Nel contesto del sistema ospedaliero, nel 2025 la ripartizione della forza lavoro vede ancora una netta dominanza del Vecchio Ordinamento (medici nati prima del 1980, formati con il sistema formativo antecedente ai massicci inserimenti del "decreto Calabria" e dei successivi contratti formativi intensivi), pari a circa il 65-70% dell'organico attivo.
Il Nuovo Ordinamento (medici under 46, specializzandi dal secondo anno in su e nuovi specialisti post-2020) rappresenta il restante 30-35%. [link]

Sembrerebbe che la fuga all'estero dei giovani specialisti italiani sia iniziata molto prima di quanto crediamo.

Andando alla Distribuzione per Livelli di Autonomia e Ruolo, i dati connotano una situazione particolarmente resiliente all'Innovazione: ancora oggi le posizioni decisionali (Direzioni e  Strutture Complesse), sono coperte da dirigenti medici per il 95% laureatisi e specializzatisi con il Vecchio Ordinamento. 
Il controllo della governance ospedaliera, della spesa e dei protocolli clinici è interamente in mano ai nati negli anni '60 e '70, la cui formazione di base non includeva né la International Classification of Diseases né i Related Disease Group né i Risk Management Plan. Figuriamoci i Piani/Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali, la Genetica, i Dispositivi Medici, la Medicina Personalizzata e quant'altro.

Non a caso c'è chi la chiama "burocrazia", non comprendendone il metodo e lo scopo.

Quanto alle Posizioni Esecutive (Specialisti di Reparto e Turnisti Autonomi) la Distribuzione dei dirigenti medici di prima linea, è sostanzialmente nella "norma": 
~55% Vecchio Ordinamento e ~45% Nuovo Ordinamento.
Il Vecchio Ordinamento detiene l'anzianità di reparto, ma il Nuovo Ordinamento sta rapidamente coprendo la maggior parte dei turni diurni e notturni operativi, soprattutto in aree critiche come l'emergenza-urgenza e le chirurgie generali. 

Se andiamo alle Posizioni di Base (Specializzandi in Turno, Medici Gettonisti, Sostituzioni), cioè il cuore pulsante del lavoro assistenziale quotidiano, il funzionamento pratico dei reparti (cartelle cliniche, burocrazia, prime visite, presidio dei letti) si regge quasi interamente sul Nuovo Ordinamento (90%). Il 10% residuo di Vecchio Ordinamento è composto da medici over-65 o settantenni richiamati in servizio con proroghe straordinarie per coprire le carenze d'organico.

- Medicina di base
Il livello 'apicale' comprende i medici con il massimale storico bloccato a 1.500 o 1.800 pazienti, i coordinatori delle Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) e i proprietari/gestori storici delle medicine di gruppo integrate (i grandi studi associati con segretarie e infermieri).
Questo livello 'apicale' vede una enorme presenza di professionisti laureatisi con il Vecchio Ordinamento (~85%) e una ridottissima presenza di colleghi del Nuovo Ordinamento: (~15%)
In parole povere, il controllo politico, sindacale e logistico degli studi medici territoriali è saldamente in mano al Vecchio Ordinamento. I giovani entrano spesso come "ospiti" o "affittuari" di stanze in studi già avviati da medici anziani, subendone l'organizzazione burocratica e i sistemi gestionali obsoleti. 

Poi, ci sono i "Nuovi Titolari di Convenzione" a pieno carico,, molti dei quali hanno beneficiato dell'innalzamento forzato del massimale a 1.200-1.500 pazienti fin dal primo giorno per coprire le zone carenti con ~40% di laureati Vecchio Ordinamento e ~60% per il Nuovo Ordinamento. 
È la fascia dei "nuovi subentrati". Il Nuovo Ordinamento qui sperimenta il sovraccarico burocratico peggiore: ereditano migliaia di pazienti anziani e cronici da medici andati in pensione, dovendo digitalizzare faldoni di vecchie cartelle cliniche.

Infine, ci sono le Posizioni di Base (Corsisti in Sovrannumero, Sostituti e Continuità Assistenziale), cioè i medici iscritti al Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale (CFSMG) che lavorano grazie ai decreti emergenziali, i sostituti temporanei e i medici addetti alla ex Guardia Medica (Continuità Assistenziale).
Per tipologia stessa della qualifica di accesso, in questo livello i professionisti laureati con il Nuovo Ordinamento sono ~95%, mentre il Vecchio Ordinamento arriva forse a ~5%, costituito quasi esclusivamente da medici pensionati che accettano incarichi di sostituzione temporanea. 
Una buona fetta di questo 95% di laureati di Nuovo Ordinamento è composto da under-35 che si dividono tra le lezioni del corso di formazione e turni massacranti diurni e notturni per garantire la copertura assistenziale minima nelle aree rurali o periferiche.

Insomma, ecco spiegato perché i medici under-40 tendono ad andare all'estero o a lavorare nel privato. Ed ecco spiegato perché Innovazione e Semplificazione per alcuni si chiamo 'burocrazia'.
 
 # I tempi del cambiamento
La linea temporale dell'evoluzione della forza lavoro nel settore medico è molto prevedibile e semplice: 

• [2025-26] Mega-bandi universitari →  6 anni di laurea  →
• [2031-32] →  4-5 anni di Scuola di Specializzazione →
• [2034-36] Arrivo in corsia dei primi specialisti autonomi a pieno regime   →
• [2038-2040] Pensionamento definitivo dei nati negli anni '70, il Vecchio Ordinamento scende sotto il 20% dell'organico nazionale.

In parole povere, fino al 2032-4 (Il Limbo) sarà il periodo più critico.  Gli ospedali andranno avanti grazie al lavoro intensivo degli specializzandi del 2° e 3° anno inseriti nei turni.
Il 2036 sarà l'anno zero. Entreranno nei reparti, come dirigenti medici strutturati e autonomi, i primi grandi contingenti di specialisti formati interamente sotto i rigidi standard scientifici, linguistici e gestionali della riforma attuale.
Solo nel 2038–2040 avverrà il ricambio totale. I medici del vecchio ordinamento rappresenteranno meno del 20% della forza lavoro complessiva, confinati a una quota marginale e prossima al pensionamento definitivo.

A tal punto, si spera, la gestione degli ospedali sarà interamente in mano a una generazione di laureati del III Millennio, "nativa digitale" dal punto di vista professionale, cioè pienamente integrata nei sistemi di gestione sanitaria globali.

Tutto questo è il Passato. Un passato che ha visto tanti bravi medici al lavoro, a prescindere che si fossero formati con il Vecchio o il Nuovo Ordinamento, ma un passato che ha anche visto dilazionare per 50 anni l'Innovazione, chiamandola 'burocrazia', a partire dalla mancata introduzione della Classificazione delle malattie universalmente accettata ed aggiornata.

Fonti Legislative e Normative (Riforme e Classificazioni)
Italia. Ministero della Sanità. Decreto Ministeriale 26 luglio 1993. Disciplina della scheda di dimissione ospedaliera. Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana, Serie Generale n. 251 (25-10-1993).
Ministero dell'Università e della Ricerca Scientifica e Tecnologica. Decreto Ministeriale 3 novembre 1999, n. 509. Regolamento recante norme concernenti l'autonomia didattica degli atenei. Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana, Serie Generale n. 2 (04-01-2000).
Italia. Legge 30 dicembre 2018, n. 145. Bilancio di previsione dello Stato per l'anno finanziario 2019 e bilancio pluriennale per il triennio 2019-2021 [Articolo 1, comma 548-bis - c.d. Decreto Calabria]. Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana, Serie Generale n. 302 (31-12-2018).

Dati Demografici, Personale SSN e Curva Previdenziale
Ministero dell'Economia e delle Finanze - Ragioneria Generale dello Stato. Il Conto Annuale del personale della Pubblica Amministrazione: dati sulle consistenze e sulle spese del personale del Servizio Sanitario Nazionale. Roma: MEF; 2024.
Anaao Assomed - Settore Anaao Giovani. La curva previdenziale dei medici dirigenti del SSN: analisi demografica e proiezioni sul turnover generazionale al 2030. Roma: Anaao Assomed; 2023.
Federazione Italiana Medici di Medicina Generale (Fimmg). Rapporto nazionale sulla medicina generale e la continuità assistenziale: l'emergenza delle zone carenti sul territorio. Roma: Fimmg; 2024.
Fondazione ONAOSI. Rapporto sulla condizione dei medici in formazione specialistica e l'impatto delle tutele assistenziali nel SSN. Perugia: ONAOSI; 2024.

Standard Sanitari Internazionali e Statistiche
World Health Organization. International Classification of Diseases, Ninth Revision (ICD-9). Geneva: WHO; 1977.
Istituto Nazionale di Statistica (ISTAT). Classificazione delle malattie, traumatismi e cause di morte: adattamento italiano della IX revisione della classificazione internazionale dell'OMS. Roma: ISTAT; 1994.

Fonti Storico-Politiche (Crisi del 1999)
Segretariato Generale della Presidenza della Repubblica. Archivio storico: atti del Governo Massimo D'Alema I (21 ottobre 1998 - 22 dicembre 1999). Roma: Il Quirinale; 1999.
Camera dei Deputati. Resoconto stenografico dell'Assemblea: comunicazioni del Governo sulle dimissioni del Presidente del Consiglio dei Ministri Massimo D'Alema, 18 dicembre 1999. Roma: Tipografia della Camera; 1999.