Case della Comunità e riforma bloccata: il fact-checking

Se ne iniziano a sentire tante e troppe sul PNRR Sanità e le Case di Comunità, mentre la scadenza del 30 giugno si avvicina, e si rende necessario un fact-checking a partire dai documenti ufficiali del Governo, del Ministero dell'Economia e delle Finanze (MEF), della Conferenza delle Regioni e della SISAC (l'organo pubblico che contratta con i medici).

La riforma della medicina generale proposta dal Ministro della Salute Orazio Schillaci si è fermata ufficialmente a causa di divisioni politiche all'interno della maggioranza e al fermo no delle associazioni di categoria.  
La riforma è impattata sulla introduzione, per la prima volta nella storia del Servizio Sanitario Nazionale, del sistema della "dipendenza" (ovvero il contratto da dipendente pubblico) per i medici di base all'interno delle nuove strutture territoriali.

Perché la riforma Schillaci puntava sulla trasformazione del rapporto contrattuale con i medici di base (MMG)?
Perché i finanziamenti del PNRR non possono essere usati per fare nuovi concorsi pubblici per assumere medici da zero e l'unica via è quella di offrire ai medici di famiglia già convenzionati la possibilità di trasformare il proprio contratto in dipendenza pubblica su base volontaria.
In tal modo, nelle intenzioni del Ministero, questo passaggio non avrebbe pesato come "nuova spesa" o come "nuova assunzione" sui bilanci dello Stato, poiché si trattava semplicemente di rimescolare e ricollocare professionisti che il Fondo Sanitario Nazionale già pagava mensilmente tramite le quote capitarie degli assistiti. 

Ebbene si, avete capito bene: il piano originario del PNRR, impostato durante il Governo Conte II con l'attuale sindaco di Roma, Roberto Gualtieri, a capo del Ministero dell'Economia e Finanze, aveva stanziato circa due miliardi di euro per costruire e ristrutturare oltre un migliaio di Case della Comunità senza abbinarvi un piano finanziario parallelo per assumerne e pagarne il personale.

In conti non tornavano, l'Europa dei "frugali" reclamava e bisognò attendere il Governo Draghi, subentrato a febbraio 2021 con Daniele Franco al Ministero dell'Economia e delle Finanze, per chiudere la trattativa finale con la Commissione Europea ereditando, però, i medesimi vincoli contabili sul divieto di usare i fondi europei per la spesa corrente e gli stipendi.

L'esecutivo Draghi non potè modificare la scelta di stanziare i due miliardi per le strutture fisiche delle Case della Comunità, ma tentò di risolvere il problema del personale introducendo due correttivi di natura legislativa e programmatoria. 
Innanzitutto, il Decreto Ministeriale 77 (DM 77), un regolamento che stabiliva quanti medici, quanti infermieri di famiglia e quanti amministrativi dovessero esserci in ogni Casa della Comunità in base al numero di abitanti del bacino di utenza, dato che nessuno ci aveva ancora pensato.
Soprattutto, Draghi aveva quantificato il fabbisogno di funzionamento in 1 miliardo di euro a regime, stanziato dalla Legge di Bilancio 2022, finalizzato  esclusivamente a finanziare in funzionamento delle Case di Comunità, cioè il nuovo personale infermieristico  e di supporto (gli Infermieri di Famiglia e Comunità), lasciando i costi di gestione e manutenzione ai contratti quadro delle Regioni.

Il problema non fu - dunque - la matematica di Draghi, che per la sua parte aveva "visto giusto", ma il fatto che quel piano si basava su un presupposto giuridico ed economico che oggi, a giugno 2026, si è rivelato un vicolo cieco: l'idea che i medici di base si trasferissero in quelle Case a costo zero.
Il DM 77 aveva dato per scontato che i medici di famiglia, pur essendo liberi professionisti convenzionati, avrebbero chiuso i loro studi privati per andare a fare i turni nelle Case della Comunità gratis, senza richiedere modifiche contrattuali o incentivi economici.

Purtroppo, già sul finire del Governo Draghi, l'ipotesi che i medici di base (MMG) traslocassero spontaneamente nelle Case di Comunità, magari in cambio di incentivi o premialità, si rivelava impraticabile senza incidere profondamente sulle voci del bilancio sanitario nazionale.

Infatti, ai sensi dell'articolo 36 della Costituzione, se il Governo approvasse una legge per obbligare i medici a lavorare 5 ore settimanali nelle Case della Comunità, si renderebbe necessario il pagamento aggiuntivo di queste 5 ore in più come prestazioni straordinarie o indennità speciali.
In Italia operano circa 40.000 medici di medicina generale: svolgere 5 ore settimanali nelle Case della Comunità per 48 settimane lavorative all'anno (al netto di ferie) significa generare un totale di 240 ore all'anno per singolo professionista. A livello nazionale, lo Stato dovrebbe remunerare 9,6 milioni di ore di lavoro aggiuntive ogni anno.
Applicando la tariffa base prevista per le guardie mediche o i medici convenzionati territoriali, pari a circa 45 euro lordi all'ora, il costo totale annuo per il Fondo Sanitario Nazionale sarebbe di 432 milioni di euro. Applicando la tariffa contrattuale dello straordinario medico o della specialistica ambulatoriale, pari a circa 60 euro lordi all'ora, il costo per lo Stato salirebbe a 576 milioni di euro all'anno.

Questo è tutto il problema, ma questa è "spesa corrente" pura, ovvero denaro che lo Stato deve sborsare ogni anno attingendo dalle tasse, ed il Ministero dell'Economia e delle Finanze (MEF) non ha la copertura finanziaria, poiché i saldi del bilancio pubblico non permettono un simile stanziamento strutturale.

Dunque, andò avanti l'ipotesi di superare lo storico modello della convenzione autonoma, evitando nuove assunzioni o ricapitalizzazioni, bensì ricollocando i MMG che il Fondo Sanitario Nazionale già pagava mensilmente tramite le quote capitarie degli assistiti.  Un'idea che non nasceva in sede di Governo, bensì arrivava con forza dalla Conferenza delle Regioni, guidata dal Presidente Massimiliano Fedriga (Governatore del Friuli-Venezia Giulia), che ha condotto i tavoli di trattativa con il ministero e i sindacati. 
Anche la Lombardia e il Veneto hanno spinto molto, per impulso del Presidente della Regione Attilio Fontana e dall'Assessore al Welfare Guido Bertolaso, e soprattutto dell'ex Governatore Luca Zaia, che proprio in questi giorni di stallo, davanti al blocco del decreto, sta cercando soluzioni alternative. 
A livello di opinione pubblica e consulenza scientifica, il più noto e storico sostenitore dell'abolizione della convenzione a favore della dipendenza pura a 40 ore settimanali (esattamente come i medici ospedalieri) è il professor Silvio Garattini, scienziato, oncologo e fondatore dell'Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri. Le sue prese di posizione pubbliche hanno fortemente influenzato la linea dei tecnici ministeriali nella stesura delle linee guida del DM 77.

Sta di fatto - è il caso di ripeterlo - che in nessun caso il MEF autorizzerebbe lo stanziamento di questo miliardo in deficit (cioè facendo nuovo debito pubblico), poiché le nuove regole europee monitorano la crescita della spesa netta primaria dello Stato.

Dunque, per uscire da questo stallo tra Stato-Regioni da un lato e associazioni di categoria degli MMG, non resta che trovare il modo in sede di DPEF per stornare risorse finanziarie da altre voci di bilancio.
E le opzioni tecniche sul tavolo del Ministero dell'Economia e delle Finanze sono tre.

La prima prevede l'autofinanziamento tramite una spending review interna alla sanità, tagliando i tetti della spesa farmaceutica ospedaliera o riducendo i costi dei contratti di appalto per i servizi esterni delle ASL come mense e pulizie.
La seconda strada impone il sacrificio di altri ministeri, sottraendo fondi di riserva alla scuola o eliminando i sussidi ambientali ritenuti dannosi per recuperare il miliardo mancante.
La terza via, infine, evita i tagli spostando il peso sulle entrate fiscali attraverso tasse di scopo mirate, come l'aumento delle accise sui tabacchi e sui giochi, vincolando per legge il nuovo gettito al finanziamento dei m edici nelle Case della Comunità.

I fatti descritti e analizzati nel testo trovano pieno e rigoroso riscontro all'interno dei seguenti documenti, atti ufficiali e fonti istituzionali dello Stato Italiano e dell'Unione Europea: Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) - Missione 6 Componente 1 (M6C1), Decreto Ministeriale 23 maggio 2022, n. 77 (DM 77) con allegato tecnico, Legge 30 dicembre 2021, n. 234 (Legge di Bilancio 2022), in particolare l'articolo 1, commi 272 e successivi, Quadro delle Regole di Bilancio nei documenti programmatici e decreti attuativi del MEF sulla spesa netta sanitaria, Documento di Economia e Finanza (DEF) e Piano Fiscale-Strutturale Nazionale a Medio Termine (PSB), Documenti di Posizione e Verbali della Conferenza delle Regioni, Piani di Potenziamento Territoriale e delibere delle Regioni Lombardia e Veneto, Atti della SISAC (Struttura Interregionale Sanitari Convenzionati) e Contratti Nazionali / Accordo Collettivo Nazionale (ACN) per la disciplina dei rapporti con i Medici di Medicina Generale.