Il Servizio sanitario nazionale tiene, ma non è più lo stesso. Negli ultimi anni il sistema sanitario italiano ha imboccato una traiettoria chiara: sempre meno pubblico puro, sempre più integrazione — e dipendenza — dal privato. È quanto emerge dal Focus dell’Ufficio parlamentare di bilancio su “Pubblico e privato in sanità”, che fotografa un modello ormai strutturalmente ibrido, con effetti non sempre neutri su equità ed efficienza.


Il primo dato da cui partire è semplice: l’Italia spende meno degli altri grandi Paesi europei. La spesa sanitaria complessiva si ferma all’8,4% del Pil, ben sotto Francia, Germania e Regno Unito, dove si supera il 10%.

Ma il vero nodo non è quanto si spende, bensì chi paga.

In Europa la componente pubblica copre in media l’80% della spesa sanitaria. In Italia si scende al 73%. La differenza la colmano i cittadini: la spesa diretta delle famiglie raggiunge il 23,6% del totale, quasi nove punti in più rispetto alla media europea.

Un peso destinato a crescere se si considerano anche le detrazioni fiscali: nel 2023 hanno ridotto le entrate dello Stato di circa 4,6 miliardi, con benefici che — sottolinea l’Upb — aumentano al crescere del reddito. In altre parole, il sistema tende a favorire chi ha di più.

Negli ultimi dodici anni la spesa pubblica è scesa dal 6,6 al 6,3% del Pil. Quella privata diretta si è stabilizzata, ma sono esplose le forme di finanziamento volontario.


Assicurazioni e fondi integrativi sono il vero motore del cambiamento. Gli iscritti sono passati da 5,8 milioni nel 2013 a 16,3 milioni nel 2023, con oltre 3 miliardi di prestazioni erogate.

Il dato più significativo, però, è un altro: quasi due terzi di queste risorse non finanziano servizi aggiuntivi, ma prestazioni che dovrebbero essere già garantite dal pubblico. Di fatto, i fondi stanno diventando uno strumento sostitutivo del servizio sanitario, non complementare.

Un’evoluzione favorita anche dalle agevolazioni fiscali: nel 2023 hanno comportato un minor gettito Irpef di 1,1 miliardi e minori contributi per circa 600 milioni. Benefici concentrati soprattutto tra lavoratori dipendenti con redditi medio-alti e nelle regioni del Nord.


Anche sul lato dell’offerta il baricentro si sta spostando. Tra il 1995 e il 2024 la quota pubblica del valore aggiunto nella sanità è scesa di quasi cinque punti, fermandosi al 53%.

La contrazione è legata soprattutto alla riduzione del personale: tra il 2009 e il 2017 il Servizio sanitario nazionale ha perso circa 46.500 dipendenti. Solo dopo la pandemia si è registrata un’inversione, con oltre 64.000 unità in più tra il 2018 e il 2024. Ma nel complesso la crescita occupazionale è stata trainata dal settore privato.

Parallelamente è aumentato il ricorso all’esterno. La spesa per consulenze e collaborazioni è cresciuta dell’80% tra il 2019 e il 2024. E i “gettonisti”, medici e infermieri a contratto, sono costati 460 milioni in un solo anno. Segnali di un sistema che fatica a programmare e copre le carenze con soluzioni temporanee.


Il divario si vede anche nelle strutture. Il privato accreditato ha rafforzato la propria presenza, soprattutto nell’assistenza residenziale e semiresidenziale, dove le strutture sono più che raddoppiate dal 2000 al 2023.

Nel pubblico, invece, si registra una contrazione. Dopo il picco legato alla pandemia, i posti letto sono tornati a diminuire, mentre nel privato restano sopra i livelli del 2010.

Un settore da 70 miliardi
La sanità è anche un grande comparto economico. Il Focus stima un valore aggiunto vicino ai 70 miliardi e 1,2 milioni di occupati.

La filiera farmaceutica si conferma uno dei punti di forza: nel 2025 l’export ha raggiunto i 69 miliardi, contribuendo per 15 miliardi alla crescita complessiva del Paese. Tuttavia, la redditività è sotto pressione per l’aumento dei costi e i vincoli sui prezzi.

Nel settore dei servizi, la pandemia ha accelerato i cambiamenti. Tra il 2018 e il 2023 il fatturato delle società di capitali nell’assistenza specialistica è cresciuto del 76%, contro il 17,5% dell’ospedaliero. Segno di un sistema che si sposta sempre più fuori dall’ospedale.

Ma i margini si riducono: nella diagnostica il rapporto tra risultato operativo e fatturato è crollato dall’8,5% all’1%, complice l’aumento dei costi energetici e dell’inflazione.


Anche il mondo delle farmacie sta cambiando. L’apertura alle società di capitali ha innescato un processo di concentrazione rapido: tra il 2018 e il 2022 i ricavi sono cresciuti del 154% e gli utili del 179%.

Un’evoluzione che modifica profondamente un settore storicamente legato alla figura del farmacista indipendente, trasformandolo sempre più in un mercato organizzato su scala industriale.


Il quadro che emerge è quello di una sanità in equilibrio, ma su basi diverse rispetto al passato. Pubblico e privato convivono in modo sempre più stretto, ma questa integrazione solleva interrogativi concreti.

Sul piano dell’equità, perché l’accesso alle cure rischia di dipendere sempre più dalla capacità di spesa.
Su quello dell’efficienza, perché il sistema privato introduce costi aggiuntivi di intermediazione.
E su quello dell’appropriatezza, perché il rischio di sovraconsumo resta elevato.

La sfida, nei prossimi anni, sarà trovare un punto di equilibrio. Senza quello, il rischio non è il collasso del sistema, ma una trasformazione silenziosa: un servizio sanitario che continua a esistere, ma non garantisce più a tutti le stesse condizioni di accesso.